1.对目标老年综合评估患者进行常见老年综合征评估，对结果进行汇总。

2.对于评估结果提示躯体活动能力良好，无焦虑抑郁，营养状况良好，认知功能正常，非衰弱、无肌少症的老年人，可进入传统的老年慢病管理模式或者单科会诊模式。

3.对于评估结果提示合并有跌倒高风险、躯体活动能力下降、合并焦虑抑郁谵妄、营养不良、认知减退、尿便失禁、衰弱或肌少症的老年综合征高位人群，需启动多学科团队管理模式。

4.老年多学科团队需要以老年医学科医师、营养师、精神心理医师、护师、康复师或相关专科医师等组成，并以老年综合评估工具为手段，不定期对老年患者疾病、功能状态进行全面评定，制定贯穿住院和出院后的治疗护理计划。

5.老年综合征管理流程:各科医师采集病史、专职人员综合评估、多学科团队讨论、明确本次需解决的核心问题、制定初步治疗计划、督导实施治疗计划、再次综合评估、再次多学科团队讨论、患者和家属宣教后续治疗计划。

6.对于老年综合征评估结果提示高位人群，但考虑是由某种急性疾病引起老年综合征加剧,建议进一步专科诊治解决急性病问题。

          2023年4月10日