一个清凉的午后，百忙之中的外科石书宏主任邀我去听他讲述一份特殊病例。我想，能值得他去回味的病例，一定富有内涵。带着一份责任，我嘱咐自己尽可能听懂“故事”，并用文字准确地记录下来，算是对外科技术的一次最好见证，最初的浅见仅此而已。

曲折的求医之路

　　话说这位患者的确悲催，自去年年底开始出现腹痛、腹泻伴发热，在某大医院被诊断“亚急性感染性心内膜炎”收住入院，出院后一直服用头孢类抗生素。因为低热不断，当地医院又建议服用激素类药物(追问病史获知)。如今回顾起来这些纯粹是“瞎折腾”，没有正确诊断，哪来针对性治疗?长期服用激素，虽解决了表面症状，却为后来实施手术埋下了隐患，这样的隐患，是医生术前、术中、术后，不得不慎重考虑的因素之一。腹痛、腹泻、每日大便10余次等症状毫无改善，患者长期饱受疾病的痛苦和煎熬。大小医院都去过了均不见起色，无奈的家属忽然想到了远房亲戚在四院工作，就抱着试试看的心理来了。因为有大医院内科疾病的诊断在先，患者起先入住的还是内科。讲述这段曲折的求医经历时，石主任的神色始终是凝重的，不时摇头叹息。我想，作为一名医生，他对这份病例有着更多的理解，更深的感触。

　　术前的多科会诊

　　住院第二天，患者接受了全腹部CT检查，结果提示：子宫结肠瘘伴周围炎，这是一种罕见病。为免于误诊，影像科全体人员在第一印象形成该诊断之后，又围绕CT结果展开了讨论，大家各抒己见，逐渐有了质疑声，进而陷入难以定论的困局。有了CT提示，提经外科会诊，外科疾病的诊断毋庸置疑，患者遂转入外科继续治疗。讨论在继续，从影像科延伸到外科，从上班延续到下班。影像科、妇科、外科专家就该诊断进行多次反复甄别和讨论。按理说，倘若是子宫结肠瘘，阴道内自会有粪水排出，而患者恰恰没有该表现，要进一步明确诊断，就必须结合肠镜、阴道镜等检查，然而家属要求早日进行手术探查。为尊重家属的意见，尽快缓解病人的痛苦，外科邀请影像科、妇科、麻醉科及医务科相关领导进行了讨论，最终决定进行腹腔镜下探查，再视病情确定进一步手术方式。

术中的艰难面对

　　腹腔镜下探查所见：结肠与子宫前壁粘连，分离后子宫前壁多处穿孔，内有粪水流出。此情此景显然不适合再进行微创，当即转入开放手术。当患者的最后一层腹膜被打开，腹腔内一派乱象，瞬间散发的恶臭令手术人员闻所未闻。原来患者的子宫已与结肠相通，形成了通道，粪便自然而然地流入子宫，而子宫颈口因肿瘤的疯狂生长而闭塞，大量的粪便在子宫腔内“安营扎寨”，子宫出现多处穿孔。至此，术前大家纠结的“患者阴道内没有粪水流出”也有了合理解释。术中考虑“宫颈癌晚期、结肠子宫瘘、子宫穿孔”之诊断，决定进行子宫部分切除术、右侧附件切除术、乙状结肠部分切除术、降结肠切除术、降结肠造瘘术。要顺利进行如上系列手术，清理腹腔内污物是关键。虽然不怕脏是医务人员必备的职业素质，但他们面对污物的生理反射与常人无异，一大摊污物呈现在面前，仅直面已经是足够的考验，还要全身心投入地去清理，需度过怎样的心理关与生理关，这是局外人可以想象而当事人最能体会的。石主任在描述这段不堪回首的场景时，无奈地说，虽恶臭难当，却只能面对，单掏取粪便就花了半小时，随后又进行腹腔内反复冲洗，以确保术后不会出现感染相关的并发症。术中的难度和风险也无处不在：长期服用激素、被侵犯的子宫壁及肠壁质地如豆腐、手术部位多、出血量达1400毫升、患者生命体征不稳、出现失血性休克症状……这些，不仅挑战手术人员的技术和胆识，还包含他们的体力和精力。石主任介绍说，他们是在恶臭中完成了历时3小时40分的手术。

术后的精心照料

　　病情的预后，虽说手术占主导，但术后的治疗护理也很关键。患者长期疾病缠身，属于消耗性疾病，躯体情况较差，存在严重低蛋白血症，这对术后的恢复极其不利，而且术后极有可能出现腹腔内感染扩散，甚至形成败血症等。做完手术后，石主任丝毫不敢懈怠，他每天坚持床边查看病人，关注各项检查结果，督促、指导床位医生调整治疗方案，事无巨细，逐个把关。“三分治疗，七分护理”之说对该患者而言得到了充分体现，护理工作成了术后的重头戏，除了更严密的病情观察、生命体征监测外，管道护理、生活护理、基础护理、专科护理、心理护理无小事，均关乎着病情的转归。因为长期受病痛折磨，患者术后精神极萎，不愿主动也无力做任何体位改变，外科的护士们每天多次为患者进行擦洗、换衣、翻身、拍背。术后的造瘘口是一条新的生命通道，护士们每天观察它的血液循环、色泽，细心地做着肛周皮肤护理，并耐心地向家属宣教各项护理要点。自从患者入院以后，细心的医护人员从没见到她有过笑脸，但经过精心治疗和护理，患者的面容日益舒展，而陪护的家属也顿感轻松。

　　听闻石主任对这份病例的追述，我不禁为患者不幸中的大幸感到欣慰，心想，这其中岂止仅仅因了技术?看来最初的想法还真是浅见。与此同时，也不由想起了年初王静书记曾为医务人员所作的专题讲座——叙事医学。这不正是一份不错的叙事病历吗，它蕴含了电子病历没有的温度，更有医者仁心可鉴。